Приложение № 3
(утв. приказом ФМС России от 20.09.07 № 208)

Форма № 3

СВИДЕТЕЛЬСТВО №	1642	
о регистрации по месту пребывания

Выдано	Иванова Мария Петровна 23.08.1978 г.р.	
	(Ф. И. О., год и место рождения)	
	
Город  Архангельск	
о том, что он(а) зарегистрирован(а) по месту пребывания по адресу:
Гор. Санкт-Петербург, Тихорецкий пр., д 8, кв 23	
(республика, край, область, округ, район, город, пгт, село, деревня, аул,	
	
улица, дом, корпус, квартира)	
на срок с	«	10	»	марта		2013	г.	по «	10	»	марта		2014	г.	

Свидетельство выдано к документу, удостоверяющему личность
вид	Паспорт гражданина РФ	,	серия	1103	,	№	902677	
дата выдачи	«	21	»	октября		2005	г.	
ОВД Ломоносовского округа города Архангельска	
(наименование органа, учреждения, выдавшего документ)	

Начальник (руководитель) органа регистрационного учета	ТП №17 ОУФМС ПО СПБ и ЛО в 	
Калининском районе Санкт-Петербурга	
(наименование органа регистрационного учета)	

@	(	Трофимова Г.И.	)	
(подпись)	(фамилия)	

М. П.	«	10	»	марта		2013	г.