Форма № 1

ЗАЯВЛЕНИЕ О РЕГИСТРАЦИИ ПО МЕСТУ ПРЕБЫВАНИЯ

В орган регистрационного учета	ТП УФМС России по Республике Татарстан 	
в Дрожжановском  районе 	
от	Каримовой Альбины Альбертовны , 31.07.1985	
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)	

Прибыл(а) из	г. Казань, Приволжский район , ул. Дубовая, д.151.	
	(указать точный адрес места жительства прибывшего(ей) гражданина(ки))	

Законный представитель		
	(указать: отец, мать, опекун, попечитель,	
	
Ф. И. О., паспортные данные)	

Прошу зарегистрировать меня по месту пребывания с	«	30	»	03		2011	г.	
по	«	31	»	03		2014	г.	

Жилое помещение предоставлено	Каримовой Аминой Зариповной , матерью	
	(Ф. И. О. лица, предоставившего помещение)	

Основание	заявление Каримовой Амины Зариповны 	
	(документ, являющийся основанием для временного проживания)	

Адрес места пребывания: город, поселок, село и т. д.	Село Старое Шаймурзино 	
ул.	Комарова	дом	29	корпус		квартира		.	

Документ, удостоверяющий личность: вид	паспорт	серия	92 01	№	000000	
выдан	ТП УФМС России по Республике Татарстан  районе 	Код	160-043	
	(наименование органа, учреждения)			
Дата выдачи	«	20	»	03		2007	г.	

Подпись заявителя, законного представителя (ненужное зачеркнуть)		
Дата «	28	»	03		2011	г.	

Вселение произведено в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Подпись лица, предоставившего жилое помещение	                                                     Каримова А.З.	

Документ, удостоверяющий личность: вид	паспорт	серия	92 04	№	000001	
выдан	ОВД Дрожжановского  района Республики Татарстан	Код	162-040	
	(наименование органа, учреждения)			
Дата выдачи	«	15	»	02		2002	г.	

Подпись лица, предоставившего жилое помещение, заверяю

(подпись и Ф. И. О. должностного лица)	М. П. «		»				г.	

Принятое решение
	
«		»				г.		
	(Ф. И. О., подпись должностного лица органа регистрационного учета)	

Выдано свидетельство о регистрации по месту пребывания №