Приложение № 1
к Правилам подачи заявления о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала
УПФР Советского района г. Казани РТ
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
Заявление
о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала
ИВАНОВА (ПЕТРОВА) АННА ИВАНОВНА
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

1. Статус  МАТЬ
(мать, отец, ребенок – указать нужное)
2. Дата рождения  10.09.1981
(число, месяц, год рождения ребенка, являющегося владельцем сертификата)
3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
128-126-123 41

4. Серия и номер сертификата  МК-З 1234567

5. Сертификат выдан  17.04.2009

УПФР СОВЕТСКОГО РАЙОНА Г.КАЗАНИ РТ

 (кем и когда выдан)
6. Документ, удостоверяющий личность  ПАСПОРТ ГРАЖДАНИНА РОССИИ

92 05  123456

ОВД ВАХИТОВСКОГО РАЙОНА Г.КАЗАНИ
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
7. Адрес места жительства  420089, ТАТАРСТАН РЕСПУБЛИКА, КАЗАНЬ ГОРОД,

СВЕТЛАЯ УЛИЦА, ДОМ 10, КВАРТИРА 15

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)
8. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки  02.03.2007	
(число, месяц, год)
9. Сведения о представителе  

(фамилия, имя, отчество)

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

10. Документ, удостоверяющий личность представителя  

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
11. Документ, подтверждающий полномочия представителя  

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
12. Прошу направить средства (часть средств) материнского (семейного) капитала на:
а) улучшение жилищных условий   оплату приобретаемого по договору купли-продажи б/н от18.02.2008г. жилого помещения по адресу: 420089, г. Казань, ул. Химиков, д.37, кв.9 заключенного с Петровой Верой Михайловной
(указать вид расходов)

в размере	325 758	руб.	00	коп.		
Триста двадцать пять тысяч семьсот пятьдесят восемь рублей 00 коп.
(сумма прописью)
в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению;
б) получение образования ребенком (детьми) в размере		руб.		коп.	

(сумма прописью)
в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению;
иные, связанные с образованием ребенка (детей), расходы

в размере		руб.		коп.	

(сумма прописью)
в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению.
В соответствии с пунктом 10 Правил направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на получение образования ребенком (детьми) и осуществление иных связанных с получением образования ребенком (детьми) расходов, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 24 декабря 2007 г. № 926, намерен(а) направить средства (часть средств) материнского (семейного) капитала:
на обучение ребенка (детей) в размере		руб.		коп.	

(сумма прописью)
на иные, связанные с образованием ребенка (детей), расходы

в размере		руб.		коп.	

(сумма прописью)
поступление которого(ых) планируется  		;
(дата планируемого поступления ребенка в образовательное учреждение)
в) формирование накопительной части трудовой пенсии * 

в размере		руб.		коп.	

	.
(сумма прописью)
Средствами материнского (семейного) капитала ранее  не распоряжалась	.
(указать – не распоряжалась(ся), распоряжалась(ся))
Настоящим заявлением подтверждаю:
родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,  не лишалась

	;
(указать – не лишалась(ся), лишалась(ся))
умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности в отношении своего ребенка (детей),  не совершала	.
(указать – не совершала (не совершал), совершала (совершал))
решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого 
возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,

	;
(указать – не принималось (принималось))
решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,

не принималось	;
(указать – не принималось (принималось))
решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,  не принималось	.
(указать – не принималось (принималось))
С Правилами направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на улучшение жилищных условий, утвержденными Постановлением Правительства 
Российской Федерации от 12 декабря 2007 г. № 862, ознакомлен(а).
(подпись Иванова)
(подпись заявителя)
С Правилами направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на получение образования ребенком (детьми) и осуществление иных связанных с получением образования ребенком (детьми) расходов, утвержденными Постановлением Правительства 
Российской Федерации от 24 декабря 2007 г. № 926, ознакомлен(а).

(подпись заявителя)
С Правилами отказа от направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на формирование накопительной части трудовой пенсии, утвержденными

(наименование органа, утвердившего Правила)
от		№		ознакомлен(а)		
(подпись заявителя)
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден).  (подпись Иванова)
(подпись заявителя)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1.  договор купли – продажи б/н/ от 18.02.2008г. квартиры по адресу: г. Казань, ул. Химиков , д.37, кв.9 (копия)

2.  свидетельство о государственной регистрации права собственности серия 16-АА  468249 от 30.04.2009 на квартиру по адресу: 420089, г. Казань, ул.Химиков,д.37, кв.9 выданное на имя  Ивановой Анны Ивановны (копия)

3.  письменное обязательство Ивановой Анны Ивановны (оригинал)

16.05.2011		Иванова	
(дата)		(подпись заявителя)	
Данные, указанные в заявлении,
соответствуют представленным документам		
	(подпись специалиста)	
Заявление и документы гражданки (гражданина)  

зарегистрированы  
(регистрационный номер заявления)
Принял
			
(дата приема заявления)		(подпись специалиста)	
(линия отреза)
Расписка-уведомление (извещение)
Заявление о распоряжении средствами материнского (семейного) капитала и документы гражданки (гражданина)  

зарегистрированы  
(регистрационный номер заявления)
Принял
			
(дата приема заявления)		(подпись специалиста)